陈思永医生的科普号

甲亢的女性基本都可以怀孕生育，但并非随时都适合怀孕。近日陈医生遇到一位甲亢的女患者，在病情未控制、未咨询医生的情况下突然受孕，受孕后甲亢又突然加重，对胎儿和自己都产生了极为不良的影响，让人十分痛心。为此，陈医生希望通过此文让各位女病友了解甲亢对怀孕的影响，选择合理的受孕时机，减少此类事件的发生。甲亢怀孕，主要有三个因素影响胎儿和母亲：甲状腺激素、治疗甲亢的药物和促甲状腺素受体抗体，三者都可以通过胎盘影响胎儿。甲状腺激素：少量通过胎盘，极轻微的甲亢对胎儿可能影响不明显，但明显的甲亢对胎儿和母亲都产生不利的影响。治疗甲亢的药物：目前药物主要有两种，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，都可以少量通过胎盘，孕早期使用有一定的致畸风险。甲巯咪唑在孕早期使用导致新生儿缺陷的风险大概在2-4%，丙硫氧嘧啶还不明确，可能在2-3%，但程度较轻，同时丙硫氧嘧啶对母亲有＜1/1000的肝衰竭风险。促甲状腺素受体抗体：该抗体是甲亢的病因，高滴度的抗体提示母亲甲亢不易通过药物治愈，复发加重风险仍高，同时可通过胎盘导致胎儿/新生儿甲亢，可表现为胎儿心动过速、发育异常等。因此，一个完美受孕的时机应该是甲功完全正常、甲亢治愈已停用药物、促甲状腺素受体抗体转为阴性时。但若因种种原因无法达到上述标准该怎么办？1.促甲状腺素受体抗体高滴度：若持续药物治疗仍高滴度，可考虑碘131治疗或手术全切甲状腺治疗，半年或一年后抗体滴度一般可明显下降，但需考虑终身甲减和手术风险等问题。2.抗体滴度不高、甲亢尚在治疗中：甲亢容易在怀孕早期加重，应争取甲功正常两个月以上、甲亢药物仅需要低剂量维持时（甲巯咪唑5-10mg/天）考虑受孕，以减少甲功波动、药物对胎儿的影响；丙硫氧嘧啶在孕早期的致畸风险比甲巯咪唑可能要低，可考虑备孕时改丙硫氧嘧啶治疗，或者发现怀孕后立即改；对于甲功特别稳定、用药剂量又小的，可以考虑停药治疗、每周监测甲功，若复发再重新启用药物治疗，研究发现，在甲亢治疗一年以上、没有吸烟、促甲状腺素受体抗体已经阴性的患者，怀孕后停药的复发风险低于10%，同时，药物致畸期主要在孕6-10周，5周前停药可最大程度降低致畸风险，若10周后再用致畸风险已不大。怀孕是每个家庭的大事，一次大意的受孕可能让孩子输在起跑线上，甲亢时怀孕尤其如此。每一个生育年龄的女病友都应该有选择合理时机的意识，在受孕前与医生充分沟通，选择合理的治疗，给孩子和自己一个有保障的未来！注：本文中甲亢均指Graves甲亢本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Graves眼病（以下简称GO）是一种经常困扰甲亢患者的自身免疫性疾病，常表现为突眼、畏光、流泪、疼痛、充血、水肿等。约1/5的甲亢患者可能出现眼病，可在甲亢前、后或同时出现，多数为轻度，病情较轻、可自行缓解，少数严重影响生活质量甚至威胁视力。GO的治疗相对复杂，由于其诊断标准及循证依据在近年才逐渐积累建立,许多地区对其认识往往不足，治疗也不规范。以下对GO的规范治疗进行简要介绍。1.评估：发现眼病症状，首先评估病情的活动性（是否在进展加重期）和严重程度，指导眼病的治疗，最轻度的GO经控制甲亢和局部应用润眼液可以恢复正常，其余需要进行特殊药物或手术的治疗。2.基础治疗：1）戒烟：吸烟（包括二手烟）是GO的明确危险因素，吸烟GO往往较重，吸烟容易在碘131治疗后诱发加重GO，吸烟影响治疗效果，戒烟改善治疗效果。2）保持甲功正常：甲亢、甲减都会加重GO，出现GO应尽快恢复甲功正常。3）局部治疗：出现干眼, 应全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液;如 有角膜暴露,则在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。4）预防：发生GO的高危患者或有GO恶化趋势的患者进行碘131治疗前，应泼尼松治疗3月预防GO发生或恶化。3.轻度GO：大部分经上述治疗可好转。在缺硒地区，给予硒剂6月补充治疗，对新发GO有效。4.中重度活动期GO：激素治疗：目前大剂量激素静脉冲击治疗是一线方案，证据最足，效果明确。标准方案是足量每周一次X6周+减量每周一次X6周。任何口服方案都不是指南一线推荐。但糖皮质激素可能出现消化性溃疡、骨质疏松等并发症，应排除肝炎、严重心血管病、未控制的高血压糖尿病、精神疾病等情况，严格把握适应症，才能保证利大于弊。二线治疗：当静脉糖皮质激素治疗不敏感或复发是，可考虑二线治疗：第二疗程静脉激素，口服激素联合眼眶放疗，口服联合环孢素，利妥昔单抗，眼眶减压术，局部注射等治疗。5.中重度非活动期GO：病情稳定6月以上，仍有相关的视力或生活治疗影响，可采取手术治疗。6.威胁视力的极重度GO：尽快激素及手术治疗。Graves眼病的治疗相对复杂，活动期（病情加重进展时）是关键治疗窗，出现眼病症状，应尽早就诊处理，在活动期的早期及时使用激素，病情可能很快控制，一旦耽误至非活动期，治疗效果往往不佳，突眼等症状将不易恢复。

我们通常所说的甲亢，即最常见的甲亢，叫Graves病，它由外国学者Graves等人详细阐述报告，因此得名。Graves病目前公认是一种自身免疫性疾病。由于遗传、环境等因素，机体免疫功能紊乱，产生了一种能与自身甲状腺细胞反应的抗体（TSH受体抗体）。这种抗体与甲状腺细胞表面TSH受体结合，不断刺激细胞增生并分泌甲状腺素，导致甲状腺肿大、甲状腺素过量，即甲亢。少数情况下，这种抗体还可与眼球后的组织反应，刺激眼球后组织增生、各种物质沉积，导致眼球突出、视力下降。由于目前的抗甲状腺药物主要作用在于抑制甲状腺素的过量产生，对于这种免疫紊乱、异常抗体的作用微乎其微，所以药物只能保证控制甲状腺功能，不能保证治好，在总体人群，药物治疗停药后复发率达50-60%，因此，药物治疗更适合抗体水平低的人群。由于对这种免疫紊乱没有好的办法，要根治甲亢只能靠破坏甲状腺，方法有两种：碘131通过放射线破坏甲状腺、手术完全切除甲状腺。但这两种方法的共同副作用都是甲状腺破坏，甲状腺最终功能衰竭，需要终身补充甲状腺素治疗。接下来一一分析它们的优缺点：药物优点：疗效肯定，不引起甲减，方便、经济、较安全，尤其适合抗体水平低者；缺点：疗程长，一般需一年以上，有时达数年甚至10年以上；治愈率低，仅50%左右，易停药复发；可并发肝损害或粒细胞减少等。碘131优点：治愈率＞85%，复发率＜1%，无创，尤其适合不耐受药物者；缺点：大多最终出现甲减，需要终身补充甲状腺素治疗；偶可甲亢眼病加重；偶可治疗后甲状腺破坏引起甲亢短暂加重；治疗后半年内不能怀孕。手术优点：完全切除治疗率高，复发率低，尤其适合不能药物、甲状腺有压迫症状者；缺点：可能出现创口出血、呼吸道压迫、感染、甲亢危象、周围神经损伤致声嘶、甲状旁腺损伤致低钙血症等手术并发症，经验丰富者严重并发症发生率可降至1%以内；基本都需要终身补充甲状腺素治疗；有严重心肺肝肾基本者不适合；妊娠早、晚期不适合。所以，由于药物只能治愈部分甲亢，而治愈率高的碘131和手术可能带来甲减、瘢痕的后遗症，当前甲亢治疗是一个三大方法并存的局面，三者各有优劣，没有谁优势显著能取代其他。最终治疗方式的选择需要参考病情特点（如TRAb水平、肝肾功能、白细胞水平、有无突眼等）、文化习俗和个人喜好意愿，充分个体化。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.吸烟吸烟可能诱发和加重突眼，增加甲亢复发概率，因此所有Graves甲亢患者都应该远离吸烟（包括二手烟）。2.吃甲亢未控制稳定时消耗大，应加强营养，注意休息，控制稳定后体重会有一定程度恢复，应视个人情况控制体重；碘摄入过量有诱发各种甲状腺疾病的风险，但目前没有足够证据证明严格限制碘的摄入有助于Graves甲亢的控制，所以发现甲亢后吃盐不过咸足矣，无碘盐不是必需，少量吃海鲜也是问题不大的，尤其孕期甲亢女性不可严格限碘，碘对胎儿发育至关重要。3.药物不良反应抗甲状腺药物常用两种，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，可能发生的不良反应类似；皮肤瘙痒：最常见，轻者用药控制可缓解，一般不用停药，严重瘙痒和皮疹方考虑停药；粒细胞减少：发生率约为5%，用药往往可恢复，白细胞＜3.0X109/L或粒细胞＜1.5X109/L时应停药治疗，严重粒细胞缺乏（粒细胞＜0.5X109/L）少见，约1/300，可表现为突然出现的咽痛、畏寒、发热；中毒性肝炎：罕见，1-2‰，丙硫氧嘧啶片肝损害的风险比甲巯咪唑稍微高一些，但甲亢本身可引起转氨酶升高，轻微的转氨酶升高一般用药治疗、控制甲亢后即可恢复；ANCA相关性小血管炎：罕见，多发生在长期使用丙硫氧嘧啶治疗的女性；总之，抗甲状腺药物目前认为严重不良反应发生率很低，轻度不良反应多为一过性，用药后一般都可以恢复，使用很安全，基于不良反应发生率，指南推荐一般成人首选甲巯咪唑（孕期前三个月首选丙硫氧嘧啶）。4.多久复诊复查复查指标有助于及时调整用药，甲亢早期药物调整较频繁，至少需每月复查一次甲功，未及时减药可能导致甲状腺肿大加重，稳定后可视情况1-3月复查一次；若有咽痛、畏寒、发热等，应尽快就诊排除粒细胞缺乏症；若有恶心、胃口变差、皮肤眼睛变黄，也应就诊排除肝功能损害。5.什么时候可以停药甲亢用药至少需要1-2年以上，用药时间越长，甲亢复发风险越低；甲亢的停药时机：应该在甲功控制正常较长时间后，同时促甲状腺素受体抗体接近或恢复正常。6.怀孕时机最好在甲功正常，促甲状腺素受体抗体水平不高时计划怀孕，以减少对胎儿的不良影响。能在甲亢治愈停药后怀孕最佳。7.能否哺乳甲亢患者可以正常哺乳，对胎儿无明显影响，指南推荐哺乳期首选甲巯咪唑治疗，甲巯咪唑在哺乳后服用。甲亢药物可以进入乳汁，但研究发现对婴儿甲状腺功能无明显影响。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

陈医生在临床工作中发现，很多女性在怀孕后出现类似甲亢的甲功改变，虽然不是真正的甲亢，但经常被误诊为甲亢，错误地用药治疗，甚至进行人工流产。其实，女性怀孕后胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（β-HCG）有微弱的促甲状腺激素作用，1-3%的人在3个月左右检测甲状腺功能出现轻微甲亢改变，甚至伴有消瘦、剧吐等，但随着孕期增加，可以自行恢复正常，这种情况是生理性的（我们称为妊娠甲亢综合征），目前认为不会对胎儿和母亲有不利影响，因此是不必处理的。误诊为甲亢将导致不必要的药物使用，增加胎儿致畸风险，而漏诊甲亢同样增加胎儿的健康风险，因此，此时的鉴别诊断显得尤其重要，尤其体现医生医疗水平。哪些资料对鉴别诊断最关键详细的病史和必要的检查最关键，孕前没有甲亢病史、促甲状腺激素受体抗体检查阴性提示很可能不是真正的甲亢。具体仍然需要内分泌科医生全面分析。若确诊甲亢，没有控制好会有什么危害怀孕期间若甲亢控制不好，可一定程度上增加流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、孕妇心衰等风险。怀孕期间甲亢该用什么药若确诊甲亢Graves病（即通常所说最常见的甲亢），无论既往诊断还是新发现，药物治疗选择都很有讲究：备孕开始至妊娠16周，首选丙硫氧嘧啶；妊娠16周后，首选甲巯咪唑。普萘洛尔和美托洛尔在甲亢症状明显时短期使用也是比较安全的。这些药物安全吗，对母亲和孩子有副作用吗不存在绝对安全无副作用的抗甲状腺药物，所以甲亢治愈停药后再怀孕是最安全的，但怀孕期间甲亢不治疗危害更大。同时，所谓副作用也不是一定发生的，而是小概率发生的情况。甲巯咪唑对胎儿的不良反应风险主要在前三个月，可能引起头部皮肤、鼻孔和食管的发育不良，三个月后则不明显，而丙硫氧嘧啶这方面相对安全，因此孕16周内首选丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶对母亲肝损伤的风险较甲巯咪唑轻微高一些，极少数人可以有较明显肝损害，因此孕16周后推荐首选甲巯咪唑。确诊甲亢Graves病后，进行药物治疗利远大于弊，无论对胎儿还是母亲都一样，必须果断治疗。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

推荐的标准化方法：受试者在试验前 3 天正常饮食，每天食物中碳水化合物含量不低于 150 g，并停用可以影响血糖的药物（避孕药、利尿剂、糖皮质激素、降糖药和烟酸等）。在准备测试的前 8小时禁食（可饮水），然后在患者平静时5分钟内饮入250-300ml含75g无水葡萄糖的糖水，检查期间静坐、禁烟。普通成人测服用糖水前及服后2小时血糖，孕妇加测服后1小时血糖（从开始服用糖水计算）。注意：如有发热、感染、剧痛、手术等应激情况，此时不能作该检查。结果判读：普通成人：正常血糖：空腹≤5.5mmol/l，OGTT2小时≤7.7mmol/l；糖尿病前期：空腹5.6-6.9mmol/l，OGTT2小时7.8-11.0mmol/l；糖尿病：空腹≥7.0mmol/l，OGTT2小时≥11.1mmol/l（多尿多饮、消瘦等症状需2次非同日结果）。孕妇：正常血糖：孕24周后，空腹、1小时、2小时分别低于5.1、10.0、8.5mmol/l；妊娠糖尿病：孕24周后，任何一项达到或超过上述标准；若达普通成人糖尿病标准，诊断糖尿病。

1型糖尿病：1型糖尿病的病因主要是自身免疫因素，它的胰岛功能衰竭较快，目前医学水平对这种自身免疫异常没有太好办法，胰岛细胞移植技术尚未成熟，所以一旦诊断就需要终身胰岛素替代治疗，无法治愈。2型糖尿病：2型糖尿病的病因包括遗传、肥胖等多种因素，它的胰岛功能下降是一个相对缓慢的过程。开始胰岛素抵抗、血糖正常，然后出现轻微血糖异常，尚未到糖尿病，再出现没有症状的糖尿病，血糖高不明显，最后出现显著的高血糖，口干、小便多、喜欢喝水、瘦得快。血糖轻微异常尚未到糖尿病的时期，我们称之为糖尿病前期，是预防糖尿病的关键时期，此时若减轻体重可以有效预防糖尿病（风险可降低一半以上）。在糖尿病的最早期，通过减轻体重等生活方式干预，小部分人也有可能退回到糖尿病前期，但大部分人一旦诊断2型糖尿病即无法治愈，虽然控制得当可以不需要药物治疗，但仍然处于糖尿病阶段。妊娠糖尿病：妊娠糖尿病是怀孕时胎盘分泌的激素使有糖尿病倾向的人血糖出现轻微升高，血糖升高的幅度达不到一般糖尿病水平，但对胎儿是有不利影响的。随着胎儿的出生，大部分妊娠糖尿病可以自愈，血糖恢复正常，但得2型糖尿病的风险却伴随一生。也就是说，得了妊娠糖尿病就容易得2型糖尿病，而正常代谢状态的人其实不会出现妊娠糖尿病，妊娠糖尿病就意味着代谢异常、糖尿病倾向。同样，妊娠糖尿病后预防2型糖尿病的最有效方式还是合理减轻体重。其他特殊类型糖尿病：继发于其他内分泌疾病如甲亢、库欣综合征、肢端肥大症的糖尿病，只要及时有效治疗原发病，糖尿病一般可随之治愈。综上可以看出，大部分糖尿病是治不好的。虽然糖尿病治不好，但可以控制好。糖尿病不好好控制，危害可以很大。目前全世界尿毒症、失明的排第一位病因就是糖尿病，而血糖不好5-10年就有很大概率出现这些并发症。所以，我们糖尿病治疗的目标就是好好预防这些并发症，希望它永远不出现，如果已经出现了就预防它进一步加重。记住一句话永远不会错，治病贵早。

不少糖友都知道，未开封的胰岛素要在冰箱冷藏室保存。但是具体应放在冷藏室的哪个区域，这里边有一定讲究。 胰岛素未开封时需在2-8℃保存，温度过高过低都可造成活性降低，影响药效。但不超过25℃的室温短期内一般不会对胰岛素活性造成显著影响，而0℃以下的低温冰冻及使用前解冻反而影响较大。 因此，胰岛素保存的原则首先是避免低温冰冻，其次才是高温影响。 由于各种冰箱的设计有所不同，冰箱内部温度分布也不同。一般而言，制冷部件都在冰箱四壁，靠近内壁的地方温度往往最低，此处常见冰霜形成，因此胰岛素存放应远离该部位。 另外，包装盒可对环境温度变化起缓冲作用，胰岛素未开封时不可随意丢弃外包装。 对于已经开封使用的胰岛素，不需要在冰箱中保存，25℃室温保存4周影响不大，反复冷藏保存再升温反而对胰岛素活性不利，超过4周应丢弃，否则影响血糖得不偿失。

二甲双胍应用于临床已有近60年历史，它是目前应用最广泛的口服降糖药之一，国内外各大糖尿病指南均推荐其作为2型糖尿病的一线首选用药。在当今医学日新月异、新药层出不穷的时代，一个老药为何还能成为首选呢？接下来我们慢慢揭晓。有效性：二甲双胍有可靠的短期和长期降糖疗效证据，单独用药可有效降低空腹及餐后血糖，在相似基线血红蛋白条件下，其最佳有效剂量（2000mg/天）降糖疗效强于其他口服降糖药。安全性：二甲双胍主要不良反应是胃肠道反应，多为一过性，小剂量起始一般很快耐受，低血糖发生率极低，不导致肝脏肾脏损害，不增加乳酸酸中毒风险，而且是目前唯一有心血管获益证据的降糖药。在孕妇，二甲双胍也被证实是安全的（FDA妊娠用药分级B级），估计在不久的将来会被写进指南推荐广泛使用。额外获益：一定的减轻体重作用，增加胰岛素敏感性，减少胰岛素的联合用量，改善血脂，降低心血管疾病发生风险，预防糖尿病，降低非酒精性脂肪肝的肝酶水平，治疗胰岛素抵抗或肥胖的多囊卵巢综合征患者。其预防癌症及老年痴呆的作用也积累了相当数量的证据，但仍需大规模研究来明确。性价比高：老药过专利期使它价廉，同时老药积累了足够的疗效证据也让它物美。 基于以上安全有效、便宜好用的显著优势，二甲双胍得到广大专家的鼎力推荐：如无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选用药，应一直保留在治疗方案中。 但不是所有人都有福气用二甲双胍，不能用的人群包括：1.转氨酶超过正常高限3倍；2.肾小球滤过率＜45ml/(min.1.73m2) ；3.10岁以下儿童（没有研究证据）4.严重的心肺功能不全、严重感染、大手术应激、严重外伤、低血压、缺氧等。同时，80岁以上老人使用必须有明确肾功能证据并定期监测；而在肾功能正常的病情稳定的慢性心衰患者，二甲双胍的使用也是安全的。 由此可见，绝大部分糖尿病患者还是有福气用二甲双胍的。所以，还在等什么？如果你每天吃降糖药，里面却没有二甲双胍，如果你每天都在打着大剂量的胰岛素，血糖仍然控制不好，如果你体检眼见血糖一年一年走向糖尿病，体重却减不下来，不要犹豫，赶紧去找医生问问二甲双胍吧！

糖尿病号称冠心病等危症，心脑血管风险极高，首要死因就是缺血性心脑血管疾病（冠心病、脑梗死）。那缺血性心脑血管疾病的影响有多大呢，我们来看看世界卫生组织的数据，2016年全球死亡人数5690万，其中缺血性心脏病和中风占1520万，超过所有癌症总和，其威力由此可见一斑。冠心病、脑梗死的危害虽然大，但它们是可防、可控的疾病，防治的最重要手段就是降脂药——他汀。三十年来，他汀的出现可谓心脑血管领域最重大进展，由于它的广泛使用，冠心病和脑梗死患者的生存期大大延长，生活质量显著提高。而糖尿病患者使用他汀后，心血管风险也显著降低。因此，在糖尿病，他汀是预防冠心病和脑梗死的重要利器。1.那哪些糖尿病人群需要他汀治疗呢？研究已明确，40岁以上糖尿病，无论是否有血脂异常，使用他汀降脂治疗均可受益（长期降低心梗、脑血管意外及其他原因的死亡率），40岁以下糖尿病（成人），若有血脂异常、超重或肥胖、高血压、吸烟、早发心脑血管疾病家族史（冠心病、脑血管意外）等情况，或已经有冠心病、脑血管意外等情况，使用他汀降脂也可受益。（在糖尿病，他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/l，全因死亡率可降低9%，心血管死亡率可降低13%）因此，推荐所有40岁以上糖尿病和有危险因素的40岁以下糖尿病（成人）使用他汀治疗，40岁以下没有上述危险因素的，可暂不使用。2.血脂高，经治疗降下来了，还要继续降脂药治疗吗？维持降脂药物治疗可以让心血管长期受益，停药则增加风险。3.降脂药该怎么选？降脂药物选择应该参考血脂异常类型及肝肾功能等临床情况，但一般长期治疗方案需含有他汀类药物，他汀是目前唯一单用有明确心血管获益的药物。4.降脂药是否有副作用？所谓副作用是可能发生但不一定发生的情况，一般概率较低。他汀类药物的主要严重不良反应是肌溶解和肝损伤，发生率极低，一般停药后可恢复正常，全世界已数亿人使用，安全性极高。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。